O Supremo Tribunal Federal estabeleceu, nesta quinta-feira (18 de setembro de 2025), que as operadoras de planos de saúde podem ser obrigadas a custear procedimentos não incluídos no rol da ANS, desde que atendam a requisitos fixados pela Corte. A maioria dos ministros considerou constitucional a Lei 14.454/2022, que tornou a lista da Agência Nacional de Saúde Suplementar meramente exemplificativa, mas definiu parâmetros para orientar tanto as operadoras quanto o Judiciário.
Relator do caso, o ministro Luís Roberto Barroso foi acompanhado por Nunes Marques, André Mendonça, Cristiano Zanin, Luiz Fux, Dias Toffoli e Gilmar Mendes. Já Flávio Dino, Alexandre de Moraes, Edson Fachin e Cármen Lúcia concordaram com a obrigação de cobertura fora do rol da ANS, mas defenderam que o Supremo não deveria detalhar os critérios.
Para que o usuário obtenha a cobertura, cinco condições deverão ser preenchidas simultaneamente:
- prescrição do tratamento por médico ou cirurgião-dentista habilitado;
- ausência de negativa expressa ou de pendência de análise da ANS sobre o procedimento;
- inexistência de opção terapêutica já contemplada no rol da ANS;
- comprovação de eficácia e segurança com base em evidências científicas;
- registro regular do produto ou tecnologia na Anvisa.
Nos processos judiciais que envolvam pedidos de terapias fora da lista, o magistrado deverá:
- verificar se o consumidor solicitou previamente a cobertura e se houve demora injustificada da operadora;
- consultar o banco de dados do Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário (NATJUS) antes de decidir, evitando fundamentar-se apenas no relatório médico apresentado;
- comunicar a ANS caso conceda liminar favorável ao paciente, para que o órgão avalie a inclusão do procedimento no rol da ANS.
A ação julgada foi proposta pela União Nacional das Instituições de Autogestão em Saúde (Unidas), que questionava dispositivos da Lei 14.454/2022. A norma foi aprovada após o Superior Tribunal de Justiça, em junho de 2022, ter classificado o rol da ANS como taxativo, entendimento que limitava a cobertura dos planos.
Com a decisão do STF, mantêm-se a diretriz de que o rol da ANS serve como referência mínima para contratos firmados desde 1º de janeiro de 1999. Procedimentos recomendados pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS (Conitec) ou respaldados por evidências científicas poderão ser cobertos, respeitados os critérios fixados pela Corte.
Ao fixar as novas regras, o Supremo busca uniformizar decisões judiciais e proporcionar maior segurança jurídica a usuários e operadoras, sem afastar a necessidade de comprovação científica de eficácia e segurança dos tratamentos pleiteados.
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