O Superior Tribunal de Justiça determinou que operadoras de plano de saúde são responsáveis por custear atendimentos de emergência decorrentes de cirurgias plásticas eletivas realizadas em hospitais particulares credenciados. O entendimento foi firmado pela Terceira Turma ao analisar recurso de uma paciente que arcou com hemograma e transfusão de sangue depois de complicações durante procedimento estético.
A beneficiária alegou ter sido cobrada indevidamente pela unidade hospitalar pelos serviços de urgência realizados em meio à lipoescultura e mastopexia com prótese. Diante da recusa do plano em reembolsar os valores, ela buscou indenização e isenção da fatura. O Tribunal de Justiça do Distrito Federal havia negado seu pedido, sob o argumento de que o caso não se enquadraria como emergência coberta.
Ao relatar o recurso especial, a ministra Nancy Andrighi destacou que ficou comprovada “complicação que exigiu atendimento imediato para preservar a integridade física da paciente”, situação enquadrada na Lei 9.656/1998 como emergência de cobertura obrigatória. Ela lembrou ainda que o artigo 11 da Resolução Normativa 465/2011 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) impõe aos planos a obrigação de custear tratamentos de intercorrências clínicas ou cirúrgicas, mesmo quando decorrentes de procedimentos originalmente não cobertos, desde que o tratamento conste do rol da agência.
Segundo a relatora, o fato de a cirurgia ter finalidade estética não afasta a responsabilidade da operadora. “A obrigação de custear o hemograma e a transfusão de sangue não é da paciente, mas do plano de saúde”, registrou Andrighi no voto. Para o colegiado, a cobertura é devida porque o hospital onde ocorreu a intervenção pertence à rede credenciada e o atendimento foi essencial à preservação da vida.
Com a decisão, o STJ reformou o acórdão do TJDFT e determinou que a operadora arque tanto com os custos do hemograma e da transfusão quanto com os valores devidos ao hospital. O pedido de indenização por danos morais, no entanto, não foi apreciado na fase atual e poderá ser analisado em instâncias inferiores.
O julgamento reforça a interpretação de que as emergências médicas devem ser cobertas pelos planos, independentemente de o procedimento inicial ter sido eletivo ou fora do rol contratual, desde que a instituição de saúde esteja conveniada e o tratamento emergencial esteja previsto pela ANS.
Para consumidores, a decisão serve de precedente em casos futuros envolvendo complicações em procedimentos não cobertos, mas que demandem intervenção imediata.
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